Lundi 18 septembre 2023

Reforme de la sante au Quebec LES LECONS DE L ALBERTA


(Edmonton et Ottawa) L Alberta s est lancee dans la creation d une agence de sante centralisee comme on arrache un pansement. D un coup sec.


Tout s est passe litteralement du jour au lendemain, se rappelle le depute federal Ron Liepert, qui avait pilote cette grande reforme en 2008. Il etait alors le ministre de la Sante de cette province de l Ouest canadien dirigee par un gouvernement progressiste conservateur. Aucun projet de loi n avait ete necessaire pour eliminer les neuf agences de sante regionales et trois organismes provinciaux charges de traiter les dependances et les cancers et d offrir des soins de sante mentale. La legislation albertaine lui donnait le pouvoir de proceder par arrete ministeriel.

 J avais une conference de presse a 9 h le matin et, pendant ce temps, les hauts fonctionnaires du Ministere etaient en train de contacter 200 administrateurs pour les renvoyer et 12 PDG pour leur annoncer qu ils perdaient leur role. 

Le gouvernement les avait remplaces par un seul conseil d administration et un nouveau president directeur general, tous deux interimaires. Leur mandat etait de definir la structure de cette nouvelle organisation.


A l epoque, de nombreux problemes plombaient le systeme de sante albertain. Les hopitaux se livraient une feroce concurrence pour l obtention de ressources et la qualite des soins etait inegale d une region a l autre. La rivalite entre les etablissements des villes d Edmonton et de Calgary etait telle qu elle nuisait a l acces aux traitements medicaux. Des patients etaient meme transferes a plus de 500 km en Saskatchewan ou dans l Etat americain du Montana pour obtenir certains services de pointe au lieu d etre diriges vers un hopital, plus pres, de la ville  ennemie. La proportion des couts administratifs du systeme de sante  frisait les 10 pourcent et ce n etait pas encore assez , se souvient Ron Liepert.

Injecter plus d argent dans un systeme qui, de toute facon, ne fonctionnait pas correctement n etait pas une option pour moi.

Aujourd hui, l Alberta est la province qui debourse le moins dans tout le pays. Selon l Institut canadien d information sur la sante, son ratio pour les depenses des services organisationnels (administration, finances, ressources humaines, communication, etc.) est de 2,7 pourcent, bien en deca de la moyenne canadienne de 4,3 pourcent. A titre comparatif, le ratio du Quebec est de 4 pourcent. Le cout d un sejour moyen a l hopital demeure toutefois le plus haut au pays, notamment en raison des salaires eleves verses aux medecins et aux infirmieres.

Alberta Health Services (AHS) est l employeur le plus imposant de la province, avec 112 300 salaries, et demeure, pour l instant, la plus grande agence de sante au pays. Elle dispose d un budget de 17,5 milliards⁠1 afin de servir une population de 4,4 millions de personnes. Elle sera toutefois detronee par Sante Québec apres l adoption du projet de loi 15.

Mais la reforme quebecoise n est pas un copie colle de celle effectuee en Alberta, met en garde Antoine de la Durantaye, attache de presse du ministre de la Sante, Christian Dube.  C est nous memes qui avons pose notre propre diagnostic , fait il remarquer. Avec les rapports de la commission Clair, du commissaire a la sante et au bien etre et de la sous ministre Dominique Savoie. C est apres coup que le Quebec s est rendu compte que sa reforme avait des similitudes avec celle de la province productrice de petrole. Au cabinet du ministre, on ne veut surtout pas repeter les erreurs de l Alberta qui a fonce sans se preparer. C est pourquoi un comite de transition sera mis sur pied pour une duree de deux ans.

Avec le temps, la reforme a permis de reduire les couts administratifs et d ameliorer le traitement de certaines maladies en Alberta.

Une longue transition
Lors de sa creation, le role de cette agence de sante centralisee etait d executer les grandes orientations formulees par le ministre de la Sante et ses fonctionnaires. Le gouvernement devait, quant a lui, garder une saine distance.

 Si vous voulez adopter une politique stipulant que l attente pour les interventions chirurgicales ne doit pas depasser trois mois, vous travaillez avec le nouveau conseil d administration et le PDG pour determiner le financement requis, cite a titre d exemple Ron Liepert. Ensuite, vous investissez les fonds pour que ca fonctionne et vous laissez la mise en œuvre a l agence. Si ca ne marche pas, la vous intervenez. 

C est ce qui s est passe au Quebec durant la pandemie. La Sante publique elaborait sa politique de vaccination et Daniel Parée, qui dirigeait la campagne, s occupait de toute la logistique. Un partage des taches juge beaucoup plus efficace.

Si, avec le temps, la reforme a permis de reduire les couts administratifs et d ameliorer le traitement de certaines maladies en Alberta, les premieres annees de sa mise sur pied ont ete particulierement houleuses.

Stephen Duckett, premier president directeur general d AHS recrute aussi loin qu en Australie, estime aujourd hui qu on lui avait confie  une mission impossible.

 Nous avions 30 systemes de paie differents pendant longtemps, raconte t il de sa residence de Melbourne. Nous ne savions pas combien d employes nous avions. 

Une situation  dysfonctionnelle et desesperante  envenimee par des compressions budgetaires.  C etait tres difficile a gerer tout en absorbant 1 milliard de coupes , reconnait le septuagenaire. Son court mandat s est termine dans la controverse.

Huit ans se sont ecoules apres la centralisation avant que l administration soit bien huilee, dont quatre pour mettre sur pied le systeme de paie unique. C etait un gros changement non seulement pour les Albertains, mais egalement pour les travailleurs de la sante, constate Verna Yiu, qui a dirige l agence pendant six ans jusqu a ce qu elle soit remerciee par le gouvernement conservateur uni de Jason Kenney en 2022. Elle est aujourd hui la vice rectrice interimaire des etudes s l Universitr de l Alberta, ou elle a accepte de nous accorder sa toute premiere entrevue depuis son licenciement. Lorsqu elle est devenue presidente directrice generale de l agence, la plus grande partie de la reforme etait en place.  C est vraiment en 2016 que nous avons pu apporter de grandes ameliorations a la qualite des soins tout en maintenant la viabilite financiere du systeme de sante , indique la pediatre specialisee en nephrologie.

En Alberta, le cout  un sejour moyen a l hopital demeure le plus haut au pays, notamment en raison des salaires eleves verses aux medecins et aux infirmieres.

Un talon d Achille
L idee de laisser une grande agence de sante s occuper de tout le volet operationnel du reseau a fonctionne au depart. Mais la situation s est gatee apres un remaniement ministeriel, moins de deux ans plus tard.

Le pere de la reforme, Ron Liepert, evitait de s immiscer dans les affaires de l agence, mais son successeur avait une approche contraire.

Mon remplacant aimait se meler des dossiers et il n y a aucun doute que c est ce qui a declenche l ingerence politique.

Depuis, AHS est le theatre de grands dechirements au gre de l humeur des elus.

Le conseil d administration a ete dissous en 2013 par les progressistes conservateurs, restaure en 2015 par les neo democrates, puis dissous de nouveau en 2022 par l actuelle premiere ministre Danielle Smith des conservateurs unis. Il a ainsi ete remplace a deux reprises par le meme administrateur unique nomme par le gouvernement. Une entorse a l autonomie qui avait ete accordee a l agence de sante lors de sa creation. Danielle Smith veut maintenant faire marche arriere et regionaliser la prise de decision, 15 ans apres la centralisation, et ce, malgre les bons coups de l agence de sante durant la pandemie.

Huit mois plus tot, son predecesseur, Jason Kenney, avait congedie la PDG d AHS, Verna Yiu, qui etait en poste depuis six ans et qui etait pourtant appreciee. Sa politique de vaccination obligatoire des travailleurs de la sante durant la pandemie avait mal passe aupres du gouvernement des conservateurs unis, influence par le mouvement antivaccination.

J ai accepte ce poste en sachant que je pourrais etre licenciee le lendemain, affirme la Dre Yiu sans vouloir s avancer davantage sur les circonstances de son depart.  C est le propre de ce type d emploi superieur.  Elle croit que le jeu en a tout de meme valu la chandelle.

Verna Yiu a ete presidente directrice generale d Alberta Health Services avant d etre remerciee par le gouvernement de Jason Kenney en 2022.

Les PDG avant moi avaient des ministres qui les appelaient quatre ou cinq fois par jour. C etait une gestion reactive, une gestion de crise.

L ex PDG a ete consultee par le ministere quebecois de la Sante pour la creation de Sante Quebec. Je leur ai essentiellement explique ce qu est Alberta Health Services et les avantages d avoir un systeme de sante centralise , dit elle.

Elle estime avoir pu instaurer une discipline de gouvernance avec une planification a long terme durant son mandat a la tete d AHS, ce qui lui a permis d ameliorer les soins. Aucun gouvernement ne dira non, je ne veux pas de viabilite financiere, fait elle remarquer. Elle suggere donc au gouvernement du Quebec et aux gestionnaires de Sante Quebec d avoir un œil sur cet objectif et sur celui d améliorer la sante de la population.

1. Le budget annuel d AHS se situait a un peu moins de 15,5 milliards en 2019-2020, soit avant la pandemie de COVID-19.

CENTRALISATION OU DECENTRALISATION 
Le ministre de la Sante, Christian Dube, a indique a plusieurs reprises que sa reforme vise a decentraliser le système de sante. Certains pouvoirs sont concentres au sein de son ministere et seront delegues au reseau. Mais sa reforme comprend egalement une centralisation de la gouvernance avec la creation d une seule grande agence de sante comme en Alberta.

Cinq conseils pour le Qué Gare a l ingerence politique
Pour l expert en gestion de la sante Tom Noseworthy, il ne fait aucun doute que les services de sante en Alberta auraient pu etre meilleurs sans l ingerence du gouvernement.  Vous n améliorerez pas les resultats pour les patients si vous ne faites pas sortir le gouvernement et son ministere des affaires quotidiennes de la gestion des soins de sante , met il en garde. La legislation doit etre assez precise pour eviter que le conseil d administration et la direction ne soient changes au gre des humeurs du gouvernement. Sante Quebec sera assujettie a la Loi sur la gouvernance des sociétes d Etat. Un garde fou qui aurait ete utile en Alberta.  Laissez les experts faire leur travail tant qu ils obtiennent des resultats, insiste l ex PDG d Alberta Health Services Verna Yiu. Faites confiance aux gens a la barre.  Elle estime qu il faut une grande discipline de part et d autre pour que chacun respecte son role.  Tout le monde doit avoir en tete l objectif ultime : des gens en meilleure sante et un systeme viable. 

Conserver une representation locale
La centralisation du systeme de sante albertain avait d abord etouffe les voix regionales. Mais quelques annees plus tard, le gouvernement a ajoute cinq zones regionales pour assurer une meilleure representation.  La superstructure est necessaire, mais il faut qu il y ait une certaine voix commune pour que les regions locales aient de l influence sur le systeme de soins de sante , fait remarquer Tom Noseworthy, professeur emerite en gestion et politiques de sante a l Universite de Calgary. Sante Quebec conservera les administrations regionales en suivant la designation territoriale. Il abandonnera du meme coup l appellation CISSS et CIUSSS pour la remplacer par Sante Québec Estrie, par exemple. Leurs conseils d administration seront remplaces par de nouveaux conseils d etablissement composes d elus municipaux, d universitaires, d usagers, de membres du personnel et de gens de la communaute.

Impliquer les medecins
 Les medecins doivent faire partie du systeme, ce sont eux qui pilotent le systeme , souligne Verna Yiu. En Alberta, les cinq zones regionales sont menees par des duos composes d un medecin et d un administrateur de la sante. Les deux sont donc conjointement responsables du budget.  Les medecins ne sont generalement pas tres interesses par le budget, mais ils le sont par la qualite des soins, explique la nephrologue pediatre. Mais si vous ameliorez la qualite de soins, vous ameliorerez le budget. Cela ne fait aucun doute. 

Gare a la bureaucratie
L Alberta n est pas a l abri des aberrations administratives causees par la centralisation de son systeme de sante. Le syndicat des infirmieres observe que les gestionnaires locaux doivent parfois passer par leurs superieurs pour embaucher du personnel et qu il faut une permission pour acheter du jus de pruneau destine aux patients constipes. L Alberta Medical Association constate que les medecins de famille, qui ne font pas partie de l agence centralisee, se heurtent a la bureaucratie.  Je pratique dans une petite collectivite, explique sa presidente, Fredrykka Rinaldi. Je connais tous les chirurgiens orthopedistes ici, pourquoi j aurais besoin d envoyer une demande a une boîte vide quelque part quand je peux leur telephoner directement 

Bien planifier la transition
Se lancer tete baissee dans une centralisation des soins comme l a fait l Alberta risque de mener au meme genre de difficultes.  Si vous la planifiez bien, ca ne devrait pas etre aussi difficile, indique la Dre Yiu. En Alberta, la decision a ete prise tres rapidement et il n y avait pas beaucoup de possibilites d effectuer des travaux preparatoires.